HMO vs PPO
Share
A organisasi penyelenggaraan kesihatan, atau HMO, hanya meliputi perbelanjaan perubatan pelanggan apabila mereka melawat pembekal kesihatan yang merupakan sebahagian daripada rangkaian HMO. Pertubuhan penyedia pilihan, atau PPOs, memberi pelanggan mereka kebebasan yang lebih besar untuk melawat doktor dan hospital di luar rangkaian tetapi lebih cenderung untuk menampung perbelanjaan secara konsisten apabila pelanggan melawat PPO's pilihan, doktor dan hospital dalam rangkaian.
Rangkaian PPO selalunya jauh lebih besar daripada rangkaian HMO, jadi lebih mungkin pembekal pakar yang ingin dilihat oleh pesakit akan menjadi sebahagian dari rangkaian PPO. Pelan HMO biasanya lebih murah daripada rancangan PPO, tetapi
Kandungan: HMO vs PPO
- 1 Bagaimana Kerja HMO dan PPOs
- 2 Fleksibiliti
- 3 Perkhidmatan Dilindungi
- 3.1 Reskripsi
- 3.2 Penjagaan Pergigian dan Visual
- 4 HMO vs PPO Wait Times
- 5 Kos
- 6 Penyedia
- 7 Populariti
- 8 Jenis HMO dan PPO
- 8.1 Jenis Rancangan HMO
- 8.2 Jenis Pelan PPO
- 9 Rujukan
Bagaimana HMO dan PPOs berfungsi
Di AS, penanggung insurans kesihatan cenderung mempunyai rangkaian pembekal penjagaan kesihatan yang mempunyai kontrak istimewa. Penanggung insurans bersetuju untuk menggalakkan pelanggan melihat pembekal tertentu sebagai balasan untuk diskaun. Kadar yang dirundingkan antara penanggung insurans dan penyedia penjagaan kesihatan adalah jauh lebih rendah daripada harga senarai bil penyedia kepada pesakit yang tidak diinsuranskan.
Sekiranya pesakit melawat doktor atau hospital bahawa pelan kesihatannya telah membuat perjanjian, dia sedang melawat pembekal yang "dalam rangkaian." Sekiranya pesakit melawat pembekal yang tidak diiktiraf oleh rancangan kesihatannya, dia adalah "out-of-network." Dalam kebanyakan kes, melawat pembekal dalam rangkaian akan lebih mudah dan lebih murah daripada melawat seseorang yang berada di luar rangkaian. Hari ini, salah satu perbezaan terbesar antara HMOS dan PPOs tipu berapa banyak pesakit dihalang daripada melawat pembekal di luar rangkaian.
Kecuali penjagaan kecemasan, yang biasanya dilindungi berikutan pembaharuan Akta Penjagaan Terjangkau, HMO sahaja meliputi lawatan ke penyedia, kemudahan, dan farmasi dalam rangkaian. Ini bermakna bahawa pelanggan HMO yang melawat pembekal di luar rangkaian perlu membayar apa-apa dan semua perkhidmatan penjagaan keluar dari saku, seolah-olah dia tidak diinsuranskan sepenuhnya. Biasanya HMO menguruskan penjagaan dengan memberikan pesakit ke doktor penjagaan utama yang kemudiannya merujuk mereka kepada pakar lain dalam HMO, seperti yang diperlukan. Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai bagaimana kerja HMO, baca mengenai pelbagai jenis model HMO.
PPO kurang ketat daripada HMO dan akan meliputi lawatan ke kedua-dua penyedia dalam rangkaian dan keluar-rangkaian. Walau bagaimanapun, mereka lebih suka untuk pelanggan untuk menerima jagaan mereka dari dalam rangkaian. Penjagaan yang diterima daripada penyedia di luar rangkaian mungkin dilindungi kurang daripada penjagaan yang diterima daripada penyedia penjagaan kesihatan dalam rangkaian; kos copai dan kos insurans mungkin lebih tinggi.
Fleksibiliti
PPO hampir selalu menawarkan pelan insurans yang lebih fleksibel, tetapi banyak bergantung kepada rancangan individu. Di masa lalu, HMO, terutamanya yang berada di bawah model kakitangan, adalah sangat terhad dan beberapa penyedia yang diiktiraf. Model HMO yang hari ini, yang berasaskan rangkaian, jauh lebih fleksibel.
Apabila menimbang kebaikan dan keburukan HMO berbanding PPO, senarai pembekal yang diterbitkan oleh syarikat insurans dapat membantu pelanggan yang berpotensi datang ke keputusan.
Sekatan yang dikenakan oleh pelbagai jenis pelan insurans kesihatan. Perkhidmatan yang Dilindungi
Kedua-dua HMO dan PPO meliputi penjagaan pencegahan asas (mis., Pemeriksaan, fizikal), kecemasan, penjagaan bersalin, pembedahan, dan rawatan daripada pakar. Secara umum, kebanyakan penyakit kesihatan fizikal akan dilindungi. Walau bagaimanapun, banyak pelan insurans tidak meliputi pembedahan kosmetik, perkhidmatan kiropraktik, terapi jangka panjang dan penjagaan, rawatan ketidaksuburan (contohnya, IVF), pembedahan berat badan (contohnya, bypass gastrik), atau akupuntur. [1]
HMO dan PPOs mungkin atau mungkin tidak meliputi pengguguran. Tambahan pula, banyak negara melarang syarikat insurans daripada menutup prosedur.
Resipi
Walaupun kebanyakan HMO dan PPO meliputi ubat preskripsi, mereka melindungi mereka pada kadar liputan yang berlainan dan dengan cara yang berbeza. PPO membenarkan pelanggan mengisi preskripsi mereka di mana-mana farmasi yang mereka mahu. HMO, bagaimanapun, kontrak dengan farmasi dengan cara yang sama yang mereka kontrak dengan pekerja dan kemudahan penjagaan kesihatan. Pelanggan HMO mesti mencari farmasi tempatan yang berkaitan dengan rancangan HMO mereka untuk mengelakkan membayar harga penuh untuk preskripsi mereka. Bagi pelanggan HMO yang tinggal di kawasan luar bandar yang mungkin tidak mempunyai farmasi yang diluluskan oleh HMO, HMO biasanya akan membayar balik mereka.
Penjagaan Gigi dan Visual
Sesetengah HMO atau PPO merancang meliputi penjagaan pergigian atau visual, walaupun sebahagiannya akan meliputi penjagaan sebahagiannya untuk kanak-kanak. Sesetengah syarikat insurans boleh menawarkan perlindungan insurans tambahan untuk pemeriksaan pergigian dan lawatan ke optometris, tetapi liputan ini akan menjadi premium bulanan tambahan.
HMO vs PPO Wait Times
Berapa lama pesakit perlu menunggu untuk berjumpa dengan doktor bervariasi dengan rantau dan khusus. [2] Tunggu kali lebih buruk di bandar-bandar. [3] Apabila pesakit memasuki pejabat doktor, purata waktu tunggu biasanya antara 15 dan 25 minit. [4]
Bagi model insurans berasaskan rangkaian, mempunyai jenis insurans tertentu tidak boleh menjejaskan masa tunggu. Model HMO berasaskan bukan rangkaian mungkin mempunyai masa menunggu yang lebih lama. Pada tahun 2010, keadaan California bertindak balas kepada aduan pesakit dengan mengawal selia masa menunggu HMO. Sejak itu, pesakit dalam rancangan HMO di negeri ini telah dapat mengharapkan untuk melihat doktor yang diluluskan HMO dalam tempoh 10 hari dan pakar dalam tempoh 15 tahun. Sehingga kini, California adalah satu-satunya negeri dengan peraturan sedemikian.
Kos
Hari ini, rancangan HMO mungkin lebih mahal sepanjang setahun daripada rancangan PPO dan POS. Di masa lalu, satu titik jualan utama rancangan HMO ialah mereka lebih murah daripada rancangan PPO untuk perniagaan untuk membeli untuk pekerja mereka dan bagi individu untuk membeli untuk diri mereka sendiri. Hari ini, ini tidak selalunya berlaku, dan dalam tahun-tahun kebelakangan ini, HMO sebenarnya telah dikenakan biaya lebih lagi daripada PPO. [5] Namun, banyak bergantung kepada pelan individu dan model di mana ia beroperasi.
Apabila menentukan kos pelan insurans, ia patut memeriksa kos copay, peratusan insurans, dan potongan. Ramai HMO tidak memerlukan copays dan mempunyai potongan rendah. PPO sering kos lebih banyak untuk pertukaran fleksibiliti mereka; kos copay dan kos insurans mereka berbeza-beza dengan ketara tetapi jarang serendah yang terdapat di rancangan HMO.
Kos rancangan HMO dan PPO yang dibeli melalui bursa kesihatan negeri atau persekutuan yang dilancarkan sebagai sebahagian daripada Akta Penjagaan Terjangkau akan berubah mengikut jenis pelan: gangsa, perak, emas, atau platinum. Rancangan gangsa kurang kos dan tidak kurang, manakala rancangan platinum lebih mahal dan meliputi lebih banyak lagi.
Akhirnya, yang lebih baik dan lebih murah untuk pelanggan bergantung kepada keperluan peribadi.
Penyedia
Pelbagai syarikat menyediakan rancangan HMO dan PPO. Sesetengahnya adalah syarikat kecil yang hanya terdapat di negeri-negeri tertentu, sementara yang lain, seperti Blue Cross Blue Shield, mempunyai rancangan yang tersedia di kebanyakan negeri di seluruh negara.
Mereka yang tidak mendapat manfaat insurans kesihatan dari majikan boleh menggunakan Healthcare.gov untuk melihat rancangan semasa tempoh pendaftaran terbuka. Untuk melihat bagaimana kedudukan 'HMO dan PPO menyatakan kedudukannya dari segi kepuasan pelanggan dan kualiti liputan, lihat laporan Kedudukan Pelan Kesihatan 2013-2014 Jawatankuasa Kualiti untuk Jaminan Kualiti.
Populariti
Setakat ini, pengguna lebih cenderung untuk membeli pelan PPO tetapi lebih berpuas hati dengan pelan HMO. Dalam laporan Kedudukan Pelan Kesihatan 2013-2014 NCQA, 16 daripada 20 pelan kesihatan teratas yang dikendalikan di bawah model HMO.[6] Pada umumnya, penanggung insurans dan penanggung insurans bukan keuntungan yang lebih kecil (contohnya, Kaiser Permanente) dinilai lebih baik daripada penanggung insurans yang lebih besar dan keuntungan.[7]
Salah satu sebab kepuasan hati dengan HMO adalah lebih tinggi kemungkinan bahawa HMO bersepadu - satu di mana pelan insurans dan penyedia penjagaan kesihatan ditawarkan oleh syarikat induk yang sama - menyediakan beberapa perkhidmatan penjagaan kesihatan di bawah satu bumbung, sebuah hospital yang dimilikinya. Ini membolehkan HMO menyelaraskan penjagaan lebih baik antara doktor penjagaan utama pesakit dan pelbagai pakar dan makmal diagnostik. Ia juga membantu semua rekod perubatan pesakit dipegang oleh entiti yang sama, jadi HMO mempunyai sejarah perubatan yang lebih terperinci untuk pesakit.
Jenis-jenis HMO dan PPO
Pelbagai jenis rancangan HMO dan PPO wujud. Menentukan yang lebih baik benar-benar bergantung pada pesakit dan keperluannya. Sesiapa yang beralih ke rancangan baru harus memastikan untuk membaca cetakan halus berkenaan perlindungan.
Jenis Pelan HMO
Terdapat empat jenis utama HMO, tetapi banyak rancangan HMO adalah gabungan satu atau lebih model yang disenaraikan di bawah:
- Model rangkaian: Ini adalah jenis HMO yang paling biasa hari ini dan jenis HMO utama dibincangkan sepanjang perbandingan ini. Ia seperti model insurans kesihatan berasaskan rangkaian lain, termasuk PPO, di mana pesakit sangat digalakkan untuk melawat pembekal dalam rangkaian untuk mengelakkan membayar lebih daripada saku.
- Model kakitangan: Model yang lebih ketat, model kakitangan HMO bukan hanya kontrak dengan doktor tertentu tetapi mempunyai doktor HMO tertentu yang secara peribadi menggunakannya sebagai kakitangannya untuk kemudahannya sendiri. Doktor HMO ini sahaja lihat pelanggan HMO. Model ini popular pada masa lalu tetapi telah jatuh cinta pada tahun-tahun kebelakangan ini.
- Model kumpulan: Tidak seperti model kakitangan, doktor dan pakar tidak disewa secara langsung oleh HMO dalam model ini, tetapi a kumpulan Doktor dan pakar secara eksklusif dikontrakkan dan dibayar secara pukal; doktor dan pakar dalam kumpulan menentukan bagaimana wang yang diterima daripada HMO diedarkan. Sama seperti model kakitangan, doktor dalam kumpulan ini hanya melihat pelanggan HMO.
- Model panel terbuka: Model ini sangat mirip dengan model kumpulan, dengan perbezaan utama ialah kontrak HMO dengan persatuan amalan bebas di mana doktor dibenarkan untuk menjaga pelanggan HMO dan pesakit lain yang tidak melanggan rancangan HMO. Berbeza dengan beberapa rancangan model lain, model ini akan membolehkan doktor penjagaan primer untuk merujuk pesakit ke pakar luar jaringan yang mana HMO akan sebahagiannya tutup perbelanjaan.
Jenis Pelan PPO
Rancangan PPO kebanyakan beroperasi sama dengan satu sama lain, dengan perbezaan utama di antara mereka adalah bagaimana ketatnya mereka berkaitan dengan penjagaan primer.
- Penjaga PPO: Rancangan PPO ini memerlukan pelanggan mempunyai doktor penjagaan primer, seperti HMO. (Walau bagaimanapun, pelbagai doktor untuk memilih dari di bawah pengawal PPO akan hampir pasti lebih luas daripada yang didapati di bawah HMO.) Dokter penjagaan utama ini kemudian boleh merujuk pesakitnya kepada doktor dan pakar lain di rangkaian atau di luar ia. Dengan kata lain, pelanggan mesti terlebih dahulu melalui "penjaga pintu," doktor utama, sebelum menerima rawatan lain.
- Bukan penjaga pintu PPO: Seperti namanya, model insurans PPO ini tidak memerlukan doktor penjagaan primer. Ia lebih fleksibel daripada model gatekeeper dan jauh lebih fleksibel daripada HMO.
Rujukan
- 4 Jenis Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan - Web Kewangan
- Apa itu PPO Gatekeeper? - Chron.com
- Wikipedia: Organisasi pengurusan kesihatan
- Wikipedia: Organisasi penyedia pilihan
- Laporan Kad HMO dan PPO di California
